Questionário Questionário Entrega em Domicílio 1. Selecione a sua cidade Campo Grande Curitiba Florianópolis Porto Alegre Fortaleza 2. Preencha os campos abaixo com o endereço do local onde você quer receber o teste pelo correio. Após o cadastro você receberá um e-mail com um código de acesso. Lembre-se de confirmar seu pedido! CEP Endereço Número Complemento Bairro UF MS PR SC RS CE Cidade Campo Grande Curitiba Florianópolis Porto Alegre Fortaleza Nome CPF E-mail Confirmação E-mail 3. Qual é a sua idade? Selecione 15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 35 a 39 anos 30 a 44 anos 45 a 49 anos 50 anos ou mais 4. Sexo ao nascimento Feminino Masculino Intersexo 5. Qual a sua orientação sexual? Homossexual/Gay/Lésbica Bissexual Heterossexual Não quero responder 6. Qual sua cor/raça? Branca Preta Parda Indígena Amarela 7. Qual é sua escolaridade? Nenhuma/Sem educação formal De 1 a 3 anos De 4 a 7 anos De 8 a 11 anos 12 ou mais anos 8. Você fez algum teste para HIV na vida? Sim Não 8.1. Há quanto tempo? Nos últimos 3 meses Nos últimos 6 meses Mais que 6 meses 9. Você já teve algum resultado de teste positivo para o HIV? Sim Não Nunca fiz um teste 10. Você receberá uma caixa com 2 kits do autoteste. O que você fará com o segundo kit? Vou usar para me testar novamente Vou passar para meu parceiro(a) sexual Vou entregar para um amigo/ parente/ conhecido Não sei / Não quero responder 11. Qual autoteste você gostaria? Fluído oral Sangue Salvar
